本周談談另一項重大的公共開支:醫療資助。我會先假設現有制度基本不變,就長遠的開支作簡單的推算和分析,對箇中的社會後果提供一些建議。十年前,公共醫療曾經有過「黃金時代」,但近年服務明顯回落,無論市民抑醫護人員都怨聲載道。

 

我相信,關鍵在於醫護人手短缺,政府實有必要及早增加人手,聘用更多醫生與護士,否則用以吸納與挽留人才的成本勢必持續上升,令本已日益沉重的公共醫療開支百上加斤。而隨着照顧長者的需要日增,護士的短缺就更迫切,須有更進取的舉措方能拉近供求。

 

公共醫療的成本很取決於人口和年齡分佈。【表一】是香港2009-11年每千人口這方面的開支,可見65歲以上、尤其是75歲以上的比重特別大。

 

表一:醫院管理局每千人口的醫療開支(萬元)

 

2009-10年 2010-11年
15歲以下 320 330
15-64歲 310 320
65-74歲 1,140 1,140
75歲或以上 2,500 2,520
整體人口 500 510

 

用最近這兩年的數據回溯過去和前推未來各個時期,可以估計醫院管理局(Hospital Authority,簡稱醫管局)過去和今後所需的假想「不變成本」(constant cost)醫療資助。這是一項有意義的演算,可用以比較實際支出以及結合將來人口組成以計算未來的醫療資助所需。

 

醫護人員成本攀升快

 

圖一】是回溯到1992╱93年度的走勢,也就是基於2009-11年成本推算的醫管局資助假想值。由於人口增加和老化,這裏假設1992╱93年度到2010╱11年度的「不變成本」醫療資助每年大約實質上升2.1%。

【圖一】以經消費價格通脹調整的醫管局實際開支作比對。由1992╱93年度實際開支遠低於假想的「不變成本」資助可見,當時的成本結構較低。實際開支與假想開支最初相差將近53%,但實際值其後急升,與假想值的差距收窄,到了2000╱01年,已趕上2009-11年的成本結構。

 

這也是醫管局服務公認有所改善的黃金時期。政府擴大資助或許是重要的因素。除了按通脹上調,成本結構此後基本不變。醫療服務的質素因此應會下降。

 

同等質素的醫療服務的「不變成本」應上升快過消費物價通脹。事實上,由於約85%的醫療成本涉及人力資源,且醫護人員的成本攀升得快過通脹的可能性很高。此外,醫療儀器和資本開支也極可能升得快過消費物價,只按通脹進行調整將會低估1992╱93年度到2010╱11年度提供同等質素醫療服務的「不變成本」。

 

應擴大取錄外地學生

 

醫療服務至今未見有可靠的「平減指數」(deflator)。但實際開支和「不變成本」假想開支差不多沒有分別,正說明了除非醫管局同仁的生產力連升十年,否則自2000╱01年度起,醫療服務的質素和水平照理應已下降。但有些服務輪候期拉長、醫生工時縮短、醫護人員供應不足、據報不少人改投私營部門……等現象都顯示,生產力不可能有所增長,唯一可能是自從資助額在上述黃金時期的「不變成本」高水平上凍結後,服務質素和水平正不斷下跌。

 

現在讓我們放眼未來。【圖二】是由2012年到2039年醫管局「不變成本」開支的推算結果。2039年是政府統計處人口預測最後一年。「不變成本」是推算的基線。須要注意的是,在基線情景(baseline scenario)下,由於醫療人員的成本升幅不太可能低於通脹,服務水平和質素會持續下降。即使今後加快人手供應以控制成本升幅,但人員成本仍然會升得快過脹率。

【圖二】是推算的2012-2039年不變成本醫管局開支。以上的推算假設在不變成本基線之上資助年增2%、4%、6%,或足以避免服務質素和供給下降。由於醫療服務尚未有可靠的平減指數,上述推算純屬粗略估計(guesstimates)。這裏假設要避免服務質素下降,成本的年增長率很視乎包括從外地引入和本地培訓的醫護人員供應。

 

若人手供應維持在目前的水平,成本肯定升得更快。短線的上策是引入外勞。長線則要加開醫護學位。教育和培訓方面,應擴大取錄外地學生,尤其是護士。這三個情景見【表二】。就所需的資助增幅來說,這些估算偏向保守。

 

表二:醫護人手與醫管局開支不同增幅的得失

 

增加醫護供應的策略 不變成本以外的醫管局開支每年增幅
情景一 進取方案:積極引入專才,輔以本地培訓

2%

情景二 進取方案:積極引入專才與積極培訓本地人才

4%

情景三 溫和方案:適當數目地引入專才與培訓本地人才

6%

 

三個情景的醫管局服務成本推算見【表二】,其中情景三近似現計劃,亦即醫科新生自2012年起每年由320人增至420人,同時引入個別外來醫生。計劃中護理科新生自2012年起每年由690人微增至720人,護士的供應將會繼續緊張。

 

服務質素和供應將大降

 

關鍵是,政府能否負擔這樣大的開支增幅。為此不妨看看2012-2039年醫管局開支佔本地產值(GDP)的預測。這在2011年約佔2.1%。

 

首先假設2003-11年的增長率直至2039年都維持不變,以預測直至2039的GDP。從2003-11年的GDP增長率看來,現有勞動力的生產效能已獲充分發揮,且失業率亦相當低。除非積極吸納高技能移民和海外港人回流,同時大量投資高等教育以培育下一代,未來勞動力的技能不會比目前的好得多。故此這個對增長率的估計是過於樂觀的。

 

GDP的長線預測對人口的年齡分布十分敏感。在工作年齡以上和以下的人口比重愈大,可以工作的人口也就愈少。我因此借助2003-11年人均勞動力的實質GDP增長率,希望推算出比較穩定的2039年實質GDP。【表三】是實質GDP的年均增長率、全港人口平均實質GDP、工作人口平均實質GDP、以及不同時期各年齡組別的人口,以供比對。

 

表三:實質GDP與人口(年均成長%

 

1961-1997年 1997-2003年 2003-2011年 2011-2039年
實質GDP 7.5 1.6 5.0 4.2
全港人口平均實質GDP 5.4 0.9 4.4 3.3
工作人口平均實質GDP 4.7 0.9 4.0 4.0
工作人口 2.7 0.7 1.0 0.1
年滿65歲人口 5.4 2.9 2.1 3.5
全港人口 2.0 0.8 0.5 0.8

 

從【表三】可見以2003-11年工作人口平均實質GDP年均增長4.0%來推算2011-39年實質GDP的增長。有趣的是,2011-39年無論實質GDP還是人均實質GDP,增長率都低於2003-11年。原因是2011-39年的工作人口每年只微增0.1%,只及此前1.0%的一成。隨着人口迅速老化,實質GDP,尤其是人均實質GDP今後的增長將會受損。

 

樂觀地說,假設實質GDP今後年增4.2%,目前佔實質GDP 2.1%的醫管局「不變成本」開支到2039年將會下降至1.2%,相當於2009-11年的成本水平,除了彌補通脹和人口結構的變化,其餘不變(見【 圖三】)。由於醫護人手供應不足,服務的質素和供應將大幅下降。

人口老化令醫療需求大增

 

如果在高於「不變成本」水平每年增加資助,則服務的供應和質素或可有所改善。資助水平很視乎上述三種增添人手的情景,但醫管局的開支必定與時俱增,差別只是快慢。到了2039年,視乎資助年增2%、4% 還是6%,佔GDP的比重將會增至2.4%、4.8%或9.7%。

 

要竭止醫療成本比重的升勢,治本之道是增加醫護人員人手,。要在中短期內煞住服務質素和供給的跌勢、回復2001╱02年度的服務水平,必須雙管齊下,既增加對醫管局的資助,同時引入外地醫生。與我們同屬城市經濟的新加坡,全球有28個國家157間大學的醫科畢業生獲認可到當地執業。

 

醫管局可按照醫務委員會(Medical Council)審定的外地醫學院名單招聘醫生,甚或作有限度的註冊。但個別申請則應由醫管局處理,並非醫務委員會事宜,切勿效法地政總署逐一個案審批改變土地用途申請,如此執行是為了限制供應。

 

外地其實不乏合資格的醫生,包括不少在海外一流醫學院畢業的港人。以規則為本(rule-based)的新加坡做法比較切合社會需要。但增加護士恐怕更難,需求增加快,又要能講粵語,供應只怕趕不上,護理學院應考慮招收內地尤其是珠三角學生。

 

人口急速老化,令醫療服務需求大增,但服務大都透過公營部門提供,令政府的資助節節上升。反過來,工作人口增長緩慢,政府的收入長期來說並非那樣充裕。在策略上有必要更為進取,加快工作人口的增長,尤其是醫護人員。單靠培訓趕不上需要,可參考新加坡的做法,引入醫護人員作為「幫補」。這無疑會有爭議,也必然有人反對,但只怕沒有更好的選擇。

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