(本文於二零一四年三月十九日載於信報財經新聞)
上周我在本欄臚列房屋、教育、衛生、社會福利在政府開支中所佔比重，由三十年前僅得三分之一增至目前的半數之多，比重激增是由於經濟增長、人口趨勢變化，以及集體政治壓力。除非出現難以臆測的情況，否則此等因素勢將繼續帶動四大範疇開支比重趨升。如何管理有關開支，將對香港社會的未來發展產生決定性作用。財政司司長曾俊華告誡公眾可能出現結構性赤字，惹來不少評論員及市民頗有微言，不以為然的一群更大張撻伐，表示政府耗資基建工程有忽略社會福利、醫療及其他必要開支之嫌，口徑有時更顯得與全盤否定發展的環保團體一致。在基建開支問題上，贊成與反對雙方為既得利益各執一詞，互不相讓。
要決定推行或放棄那些措施，並非純粹是平衡財政預算的會計問題，事實上將影響長遠而言香港能否維持自由公正與經濟活力。社會能否保持經濟繁榮與政局穩定，則取決於政府面對房屋、教育、衛生、社會福利開支需求日增的情況下，如何在有關政策上適度回應。
這些範疇有異於一次性增撥資源的基建開支，必須持續增加經常公共開支，才足以應付日益增長的社會需求；若純粹倚賴公共開支，難免助長大政府及政府干預趨勢、加重稅務負擔，並削弱固有的自由生活方式。部分人也許對此等轉變表示歡迎，但若社會大事革新在所難免，應先經過嚴肅認真的政治辯論過程，而著眼點應是上述四大開支的預計增加需求與支出；相信中央政府對有關討論的關注程度將不亞於香港市民。
醫療開支 特點何在？
訂定可行政策之前，需先剖析經濟增長、人口變化與公共開支增長的相互關係，以及四大範疇公共開支的增長模式將出現什麼改變。在人口漸趨老化的大前提下，醫療開支可說是控制財政預算赤字的最大挑戰，導致有關開支上升的因素包括：一）人口數目；二）人口中長者比例；三）人均收入；四）醫療服務成本。因此，人口日益老化的經濟體在醫療開支一環自然較多。健康誠然是一項人力資本，人口健康，從經濟角度來說，生產力自然較佳，例如因病損失的工時也會減少。由此可見醫療開支並非純屬消費支出，而是帶有部份投資性質的開支，有助提高經濟生產力。
增加醫療開支或有利於加強醫療界輸出服務，長遠來說可刺激經濟增長，提升政府收入。醫療人員培訓正是入於教育開支一類的公共開支，此項投資不但能擴大醫療服務供應量，亦能促進研究及發展活動，從而帶動生物醫療界技術人才的需求，以及長期經濟增長。
因此，在財政預算中增加有關公共醫療開支其實會同時增加支出與收入，至於政府收入的實際增幅則不得而知。雖然以實證方式作出估計原則上可行，但就我所知，本地未曾見有這類估算的正式研究。醫療公共開支短期內或會導致財赤加深，但抵消現象會在一段長時間後出現。
醫療開支在很大程度上也因人而異：有人一生大部分時間身體健康，直至死去，在醫療方面所花無幾；有人卻疾病纏身，長期接受治療。由於患病率與患者經濟能力關係不大，醫療開支的經費來源往往為透過公共補貼模式運作的某類社會保障計劃。本地現時的公營醫療服務實為高度倚賴公共補貼的一種社會保障計劃，大致上以英國國民保健系統（National Health System）為藍本，卻因醫院及診所之間競爭程度較低，而未能有效控制成本及提升效率。
醫療公共開支勢將急升，真正原因並非人口增長而是人口老化。據醫院管理局公布的醫療服務費數字顯示，治療長者的費用尤為高昂（【表1】）。2009年至2011年，醫管局在每千人口按年齡組別分類的醫療開支之中，15至64歲組別的每年平均開支為310萬元；65至74歲組別的開支則達1140萬元；75歲及以上更達2530萬元。由此可見，相對於15至64歲組別，75歲及以上人口的醫療開支為其8.15倍， 65至74歲組別是它的3.68倍，年齡在15歲以下組別則為1.05倍；期間本地每千人口整體醫療開支每年平均為510萬元。
表1 2009年至2011年每千人口按年齡分類的醫療開支（百萬元）
人口趨勢 增長動力
根據以上各項開支，可構建本地醫療服務的潛在需求，然後訂出「醫療開支標準化人口」，亦即65至74歲組別人口的3.68倍、75歲及以上人口的8.15倍。這一「標準化人口」包含人口及年齡結構變化所致的人口醫療需求增長。【圖1】以政府統計處截至2041年及聯合國截至2100年的人口趨勢預測數字為依據，而作出分別截至2041年及2100年的「標準化人口」預測。
圖一: 1950-2100年人口及以醫療成本計算的標準人口實際與預測數量
註: 根據香港統計處及聯合國人口預測
資料來源: 香港政府統計處，醫院管理局及聯合國人口預測
【表2】列舉出1989年至2100年間人口及「標準化人口」數字。2013年、2041年、2100年的人口分別估計或預計為718萬、817萬、1035萬；但「標準化人口」則分別達1229萬、2208萬、2761萬；可見人口老化問題對醫療開支造成的壓力。
表2 1989年人口數字、醫療開支標準化人口數字以及增長率 （人口單位：百萬）
註：根據政府統計處及聯合國數字所作預測
2013年，「標準化人口」是人口的1.71倍，至2041年及2100年，則分別增至2.61倍及2.67倍，亦即2013至2041年及2041至2100年間每年人口增長率分別為0.59% 及0.62%；同期「標準化人口」增長率則分別為2.11% 及1.38%。
顯而易見，2013至2041年間「標準化人口」增長率平均遠高於人口增長率，甚至高於1989至2013年間。由人口問題帶動的醫療開支需求將於未來三十年間構成重擔，可幸的是，預計人口及「標準化人口」增長率於本世紀下半期減緩，變化將甚微。
收入增長 前景展望
醫療開支勢將隨人均GDP上升而水漲船高，殆無疑問，但實際升幅有多大？其中涉及兩個問題：一、醫療需求的收入彈性有多大？二、GDP升幅又有多大？
收入彈性是經濟學者用以形容一種貨物或服務隨着收入變化而出現的量化需求反應。經濟合作與發展組織（Organization of Economic Cooperation and Development；簡稱OECD）成員國（美國除外）的醫療需求收入彈性約為0.8。由於香港的收入彈性與OECD成員國相若，預測本地醫療需求未來的「基線情景」（baseline scenario），亦將以同一數字為依據。計算中所以撇除美國，原因在於該國獨有較高的需求收入彈性，因為其市場導向性較強的保障制度足以帶動醫療服務需求，醫療開支亦因而提高。
預測本地未來醫療需求，亦可假設政府在要求增加醫療開支的政治壓力日增之下不勝負荷，卻未能及時改革目前的近乎免費的公共醫療服務系統，從而構思出一個需求收入彈性等於1.0的「高增長情景」（high-growth scenario）以資對比參照。
【表3】中將過去與未來的實質GDP及就業增長數字互相對比。1961年至2013年期間，在職者人均實質GDP每年平均增長4%，即近半個世紀以來就業人口的勞動生產力。1961至1997年及2003至2013年的勞動生產力增幅分別為4.7% 及3.1%。雖然期間增長曾經下降，但我假定4% 的生產力增幅今後仍將持續。
表3 在職者人均實質GDP 、人均實質GDP以及實質GDP年增長率(%)
註：未來在職人口在此界定為在20至64歲組別中佔73% 的人口，亦即2002至2012年間的平均增長率。
我認為本地生產力極有可能不至於像其他國家及地區一般放緩，因本地人口老化加劇可望帶動醫療投資，提升本地在職人口的生產力。一如醫療投資在其他地區產生延年益壽的效果，醫療投資亦可望在香港推遲退休年齡界限。因此，以20至64歲為在職界限的假設，或將低估本地未來在職者的生產力，因而理應加以撇除，以便作出較為準確的預測。
成本升勢 效應評估
醫療開支升勢尚有一項關鍵因素，亦即醫療服務成本。雖然有各種相關價格指數可資參考，但為求估量醫療開支升勢的財政效應，理應以本地GDP中的醫療服務元素為預測依據。【圖2】顯示相對於實質GDP「平減指數」（deflator）的醫療價格，已由1989至1990年的57.0升至2010至2011年的100.0，即每年平均增幅為2.45%，與政府消費開支平減指數相對於GDP平減指數所得的2.13% 增幅相差不遠，屬意料中事，因為醫療服務平減指數及政府消費開支平減指數中的一大元素均為人力成本。
圖二: 香港醫療服務的相對價格與公營醫療開支的比率
*醫療服務的相對價格指數=私人消費開支中的醫療服務平減指數/GDP平減指數(2010=100)
資料來源: 香港政府統計處，食物及衞生局
升勢持續的醫療服務的相對成本對醫療需求有何影響？在價格上漲的趨勢下，自然預料服務需求隨之減少。整體醫療開支有何變化，則視乎醫療需求的價格彈性而定。假若價格彈性等於1，則1% 的跌幅將與1% 的價格增幅互相抵消，整體開支得以維持不變。
再以OECD計算方法為依據（撇除美國），假設需求的價格彈性為 -0.4，換言之價格彈性相對缺乏彈性，因此醫療服務價格上漲將觸發開支增長。
為預測未來醫療開支，我且假設醫療服務相對價格每年增長2.5%，亦即1989至2011年間的平均增幅，實際增長幅度則繫於足以影響醫療人員薪酬及收入的政府政策。假使當局能多培訓醫生及醫療服務提供者，並放寬對海外受訓醫生在港執業的限制，醫療服務價格增長應會較為溫和。要控制未來醫療成本， 這是政府可採取的最重要措施，可惜過去一直未能實現。
醫療開支 長遠預測
最後，在計算本地整體醫療開支一環，我依據本地政府的醫療帳目，其中包含公私營醫療兩方面，因而需分辨出公共開支比重，以確定對財政預算的影響。從【圖2】列舉的數據中可見，公共醫療開支比率由1989至1990年的39.4% 漲至2003至2004年57.7% 的高峰， 2010至2011年回落至48.7%的水平。我假設政府今後能將公共醫療開支維持在整體醫療開支的50% 左右。
走筆至此，本文各項假設的「基線情景」其實十分簡單，無非包含幾點：
一、本地人口增長符合政府統計處截至2041年及聯合國截至2100年的人口趨勢預測；
二、本地在職者人均實質GDP每年增長4%；
三、收入及價格彈性假設分別為0.8 及 -0.4；
四、醫療服務價格每年實質增幅為2.5%。
至於「高增長情景」，我則假設收入彈性將為1.0。
誠然可能有人會對這些假設存疑，但我相信是合理的假設，可用以對未來醫療開支透過試算表模式直接進行預測。【表4】列舉各項預計公共開支在GDP中所佔百分比。
表4 2041至2100年各項預計公共醫療開支佔GDP百分比
註：截至2041年預測基於政府統計處預測及聯合國截至2100年預測；在職者人均實質GDP為每年4%；醫療相對價格每年增幅為2.5%；公共醫療開支佔整體醫療開支50%。
2011年，公共醫療開支佔本地GDP百分比為 2.56%，預料將於2041年增至5.65%，在「基線情景」中增幅達121%；2100年佔GDP百分比料將達8.80%，較2011年基線公共醫療開支數字高出244%；增幅極大，長遠而言，增幅必更加劇。在目前的財政安排下，要應付增長幅度如此巨大的醫療開支，服務質素必大受影響，甚至大幅下滑。面對每況愈下的醫療服務，而最受影響的長者在選民中的勢力又舉足輕重；實在難以想像政府可如何應對。
足以對香港未來財政預算構成嚴重影響的因素，當然不止醫療服務一環，下周將開始探討如何因應社會人口老化去處理公共開支。
參考文獻：
de la Maisonneuve, C. and J. Oliveira Martins(2013), “A Projection Method for Public Health and Long-Term Care Expenditures”, OECD Economics Department Working Papers, No. 1048, OECD Publishing
「再創香港奇蹟」系列．之十三
