（本文于二零一四年三月十九日载于信报财经新闻）
上周我在本栏胪列房屋、教育、卫生、社会福利在政府开支中所占比重，由三十年前仅得三分之一增至目前的半数之多，比重激增是由于经济增长、人口趋势变化，以及集体政治压力。除非出现难以臆测的情况，否则此等因素势将继续带动四大范畴开支比重趋升。如何管理有关开支，将对香港社会的未来发展产生决定性作用。财政司司长曾俊华告诫公众可能出现结构性赤字，惹来不少评论员及市民颇有微言，不以为然的一群更大张挞伐，表示政府耗资基建工程有忽略社会福利、医疗及其他必要开支之嫌，口径有时更显得与全盘否定发展的环保团体一致。在基建开支问题上，赞成与反对双方为既得利益各执一词，互不相让。
要决定推行或放弃那些措施，并非纯粹是平衡财政预算的会计问题，事实上将影响长远而言香港能否维持自由公正与经济活力。社会能否保持经济繁荣与政局稳定，则取决于政府面对房屋、教育、卫生、社会福利开支需求日增的情况下，如何在有关政策上适度回应。
这些范畴有异于一次性增拨资源的基建开支，必须持续增加经常公共开支，才足以应付日益增长的社会需求；若纯粹倚赖公共开支，难免助长大政府及政府干预趋势、加重税务负担，并削弱固有的自由生活方式。部分人也许对此等转变表示欢迎，但若社会大事革新在所难免，应先经过严肃认真的政治辩论过程，而着眼点应是上述四大开支的预计增加需求与支出；相信中央政府对有关讨论的关注程度将不亚于香港市民。
医疗开支 特点何在？
订定可行政策之前，需先剖析经济增长、人口变化与公共开支增长的相互关系，以及四大范畴公共开支的增长模式将出现什么改变。在人口渐趋老化的大前提下，医疗开支可说是控制财政预算赤字的最大挑战，导致有关开支上升的因素包括：一）人口数目；二）人口中长者比例；三）人均收入；四）医疗服务成本。因此，人口日益老化的经济体在医疗开支一环自然较多。健康诚然是一项人力资本，人口健康，从经济角度来说，生产力自然较佳，例如因病损失的工时也会减少。由此可见医疗开支并非纯属消费支出，而是带有部份投资性质的开支，有助提高经济生产力。
增加医疗开支或有利于加强医疗界输出服务，长远来说可刺激经济增长，提升政府收入。医疗人员培训正是入于教育开支一类的公共开支，此项投资不但能扩大医疗服务供应量，亦能促进研究及发展活动，从而带动生物医疗界技术人才的需求，以及长期经济增长。
因此，在财政预算中增加有关公共医疗开支其实会同时增加支出与收入，至于政府收入的实际增幅则不得而知。虽然以实证方式作出估计原则上可行，但就我所知，本地未曾见有这类估算的正式研究。医疗公共开支短期内或会导致财赤加深，但抵消现象会在一段长时间后出现。
医疗开支在很大程度上也因人而异：有人一生大部分时间身体健康，直至死去，在医疗方面所花无几；有人却疾病缠身，长期接受治疗。由于患病率与患者经济能力关系不大，医疗开支的经费来源往往为透过公共补贴模式运作的某类社会保障计划。本地现时的公营医疗服务实为高度倚赖公共补贴的一种社会保障计划，大致上以英国国民保健系统（National Health System）为蓝本，却因医院及诊所之间竞争程度较低，而未能有效控制成本及提升效率。
医疗公共开支势将急升，真正原因并非人口增长而是人口老化。据医院管理局公布的医疗服务费数字显示，治疗长者的费用尤为高昂（【表1】）。2009年至2011年，医管局在每千人口按年龄组别分类的医疗开支之中，15至64岁组别的每年平均开支为310万元；65至74岁组别的开支则达1140万元；75岁及以上更达2530万元。由此可见，相对于15至64岁组别，75岁及以上人口的医疗开支为其8.15倍， 65至74岁组别是它的3.68倍，年龄在15岁以下组别则为1.05倍；期间本地每千人口整体医疗开支每年平均为510万元。
表1 2009年至2011年每千人口按年龄分类的医疗开支（百万元）
人口趋势 增长动力
根据以上各项开支，可构建本地医疗服务的潜在需求，然后订出「医疗开支标准化人口」，亦即65至74岁组别人口的3.68倍、75岁及以上人口的8.15倍。这一「标准化人口」包含人口及年龄结构变化所致的人口医疗需求增长。【图1】以政府统计处截至2041年及联合国截至2100年的人口趋势预测数字为依据，而作出分别截至2041年及2100年的「标准化人口」预测。
图一: 1950-2100年人口及以医疗成本计算的标准人口实际与预测数量
注: 根据香港统计处及联合国人口预测
数据源: 香港政府统计处，医院管理局及联合国人口预测
【表2】列举出1989年至2100年间人口及「标准化人口」数字。2013年、2041年、2100年的人口分别估计或预计为718万、817万、1035万；但「标准化人口」则分别达1229万、2208万、2761万；可见人口老化问题对医疗开支造成的压力。
表2 1989年人口数字、医疗开支标准化人口数字以及增长率 （人口单位：百万）
注：根据政府统计处及联合国数字所作预测
2013年，「标准化人口」是人口的1.71倍，至2041年及2100年，则分别增至2.61倍及2.67倍，亦即2013至2041年及2041至2100年间每年人口增长率分别为0.59% 及0.62%；同期「标准化人口」增长率则分别为2.11% 及1.38%。
显而易见，2013至2041年间「标准化人口」增长率平均远高于人口增长率，甚至高于1989至2013年间。由人口问题带动的医疗开支需求将于未来三十年间构成重担，可幸的是，预计人口及「标准化人口」增长率于本世纪下半期减缓，变化将甚微。
收入增长 前景展望
医疗开支势将随人均GDP上升而水涨船高，殆无疑问，但实际升幅有多大？其中涉及两个问题：一、医疗需求的收入弹性有多大？二、GDP升幅又有多大？
收入弹性是经济学者用以形容一种货物或服务随着收入变化而出现的量化需求反应。经济合作与发展组织（Organization of Economic Cooperation and Development；简称OECD）成员国（美国除外）的医疗需求收入弹性约为0.8。由于香港的收入弹性与OECD成员国相若，预测本地医疗需求未来的「基线情景」（baseline scenario），亦将以同一数字为依据。计算中所以撇除美国，原因在于该国独有较高的需求收入弹性，因为其市场导向性较强的保障制度足以带动医疗服务需求，医疗开支亦因而提高。
预测本地未来医疗需求，亦可假设政府在要求增加医疗开支的政治压力日增之下不胜负荷，却未能及时改革目前的近乎免费的公共医疗服务系统，从而构思出一个需求收入弹性等于1.0的「高增长情景」（high-growth scenario）以资对比参照。
【表3】中将过去与未来的实质GDP及就业增长数字互相对比。1961年至2013年期间，在职者人均实质GDP每年平均增长4%，即近半个世纪以来就业人口的劳动生产力。1961至1997年及2003至2013年的劳动生产力增幅分别为4.7% 及3.1%。虽然期间增长曾经下降，但我假定4% 的生产力增幅今后仍将持续。
表3 在职者人均实质GDP 、人均实质GDP以及实质GDP年增长率(%)
注：未来在职人口在此界定为在20至64岁组别中占73% 的人口，亦即2002至2012年间的平均增长率。
我认为本地生产力极有可能不至于像其他国家及地区一般放缓，因本地人口老化加剧可望带动医疗投资，提升本地在职人口的生产力。一如医疗投资在其他地区产生延年益寿的效果，医疗投资亦可望在香港推迟退休年龄界限。因此，以20至64岁为在职界限的假设，或将低估本地未来在职者的生产力，因而理应加以撇除，以便作出较为准确的预测。
成本升势 效应评估
医疗开支升势尚有一项关键因素，亦即医疗服务成本。虽然有各种相关价格指数可资参考，但为求估量医疗开支升势的财政效应，理应以本地GDP中的医疗服务元素为预测依据。【图2】显示相对于实质GDP「平减指数」（deflator）的医疗价格，已由1989至1990年的57.0升至2010至2011年的100.0，即每年平均增幅为2.45%，与政府消费开支平减指数相对于GDP平减指数所得的2.13% 增幅相差不远，属意料中事，因为医疗服务平减指数及政府消费开支平减指数中的一大元素均为人力成本。
图二: 香港医疗服务的相对价格与公营医疗开支的比率
*医疗服务的相对价格指数=私人消费开支中的医疗服务平减指数/GDP平减指数(2010=100)
数据源: 香港政府统计处，食物及卫生局
升势持续的医疗服务的相对成本对医疗需求有何影响？在价格上涨的趋势下，自然预料服务需求随之减少。整体医疗开支有何变化，则视乎医疗需求的价格弹性而定。假若价格弹性等于1，则1% 的跌幅将与1% 的价格增幅互相抵消，整体开支得以维持不变。
再以OECD计算方法为依据（撇除美国），假设需求的价格弹性为 -0.4，换言之价格弹性相对缺乏弹性，因此医疗服务价格上涨将触发开支增长。
为预测未来医疗开支，我且假设医疗服务相对价格每年增长2.5%，亦即1989至2011年间的平均增幅，实际增长幅度则系于足以影响医疗人员薪酬及收入的政府政策。假使当局能多培训医生及医疗服务提供商，并放宽对海外受训医生在港执业的限制，医疗服务价格增长应会较为温和。要控制未来医疗成本， 这是政府可采取的最重要措施，可惜过去一直未能实现。
医疗开支 长远预测
最后，在计算本地整体医疗开支一环，我依据本地政府的医疗账目，其中包含公私营医疗两方面，因而需分辨出公共开支比重，以确定对财政预算的影响。从【图2】列举的数据中可见，公共医疗开支比率由1989至1990年的39.4% 涨至2003至2004年57.7% 的高峰， 2010至2011年回落至48.7%的水平。我假设政府今后能将公共医疗开支维持在整体医疗开支的50% 左右。
走笔至此，本文各项假设的「基线情景」其实十分简单，无非包含几点：
一、本地人口增长符合政府统计处截至2041年及联合国截至2100年的人口趋势预测；
二、本地在职者人均实质GDP每年增长4%；
三、收入及价格弹性假设分别为0.8 及 -0.4；
四、医疗服务价格每年实质增幅为2.5%。
至于「高增长情景」，我则假设收入弹性将为1.0。
诚然可能有人会对这些假设存疑，但我相信是合理的假设，可用以对未来医疗开支透过电子表格模式直接进行预测。【表4】列举各项预计公共开支在GDP中所占百分比。
表4 2041至2100年各项预计公共医疗开支占GDP百分比
注：截至2041年预测基于政府统计处预测及联合国截至2100年预测；在职者人均实质GDP为每年4%；医疗相对价格每年增幅为2.5%；公共医疗开支占整体医疗开支50%。
2011年，公共医疗开支占本地GDP百分比为 2.56%，预料将于2041年增至5.65%，在「基线情景」中增幅达121%；2100年占GDP百分比料将达8.80%，较2011年基线公共医疗开支数字高出244%；增幅极大，长远而言，增幅必更加剧。在目前的财政安排下，要应付增长幅度如此巨大的医疗开支，服务质素必大受影响，甚至大幅下滑。面对每况愈下的医疗服务，而最受影响的长者在选民中的势力又举足轻重；实在难以想象政府可如何应对。
足以对香港未来财政预算构成严重影响的因素，当然不止医疗服务一环，下周将开始探讨如何因应社会人口老化去处理公共开支。
参考文献：
de la Maisonneuve, C. and J. Oliveira Martins(2013), “A Projection Method for Public Health and Long-Term Care Expenditures”, OECD Economics Department Working Papers, No. 1048, OECD Publishing
「再创香港奇迹」系列．之十三
