公共医疗的资助问题

本周谈谈另一项重大的公共开支：医疗资助。我会先假设现有制度基本不变，就长远的开支作简单的推算和分析，对箇中的社会后果提供一些建议。十年前，公共医疗曾经有过「黄金时代」，但近年服务明显回落，无论市民抑医护人员都怨声载道。

 

我相信，关键在于医护人手短缺，政府实有必要及早增加人手，聘用更多医生与护士，否则用以吸纳与挽留人才的成本势必持续上升，令本已日益沉重的公共医疗开支百上加斤。而随着照顾长者的需要日增，护士的短缺就更迫切，须有更进取的举措方能拉近供求。

 

公共医疗的成本很取决于人口和年龄分布。 【表一】是香港2009-11年每千人口这方面的开支，可见65岁以上、尤其是75岁以上的比重特别大。

 

表一：医院管理局每千人口的医疗开支(万元)

 

 

用最近这两年的数据回溯过去和前推未来各个时期，可以估计医院管理局（Hospital Authority，简称医管局）过去和​​今后所需的假想「不变成本」（constant cost）医疗资助。这是一项有意义的演算，可用以比较实际支出以及结合将来人口组成以计算未来的医疗资助所需。

 

医护人员成本攀升快

 

【图一】是回溯到1992╱93年度的走势，也就是基于2009-11年成本推算的医管局资助假想值。由于人口增加和老化，这里假设1992╱93年度到2010╱11年度的「不变成本」医疗资助每年大约实质上升2.1%。

 

【图一】以经消费价格通胀调整的医管局实际开支作比对。由1992╱93年度实际开支远低于假想的「不变成本」资助可见，当时的成本结构较低。实际开支与假想开支最初相差将近53%，但实际值其后急升，与假想值的差距收窄，到了2000╱01年，已赶上2009-11年的成本结构。

 

这也是医管局服务公认有所改善的黄金时期。政府扩大资助或许是重要的因素。除了按通胀上调，成本结构此后基本不变。医疗服务的质素因此应会下降。

 

同等质素的医疗服务的「不变成本」应上升快过消费物价通胀。事实上，由于约85%的医疗成本涉及人力资源，且医护人员的成本攀升得快过通胀的可能性很高。此外，医疗仪器和资本开支也极可能升得快过消费物价，只按通胀进行调整将会低估1992╱93年度到2010╱11年度提供同等质素医疗服务的「不变成本」。

 

应扩大取录外地学生

 

医疗服务至今未见有可靠的「平减指数」（deflator）。但实际开支和「不变成本」假想开支差不多没有分别，正说明了除非医管局同仁的生产力连升十年，否则自2000╱01年度起，医疗服务的质素和水平照理应已下降。但有些服务轮候期拉长、医生工时缩短、医护人员供应不足、据报不少人改投私营部门……等现象都显示，生产力不可能有所增长，唯一可能是自从资助额在上述黄金时期的「不变成本」高水平上冻结后，服务质素和水平正不断下跌。

 

现在让我们放眼未来。图二是由2012年到2039年医管局「不变成本」开支的推算结果。 2039年是政府统计处人口预测最后一年。 「不变成本」是推算的基线。须要注意的是，在基线情景（baseline scenario）下，由于医疗人员的成本升幅不太可能低于通胀，服务水平和质素会持续下降。即使今后加快人手供应以控制成本升幅，但人员成本仍然会升得快过胀率。

 

【图二】是推算的2012-2039年不变成本医管局开支。以上的推算假设在不变成本基线之上资助年增2%、4%、6%，或足以避免服务质素和供给下降。由于医疗服务尚未有可靠的平减指数，上述推算纯属粗略估计（guesstimates）。这里假设要避免服务质素下降，成本的年增长率很视乎包括从外地引入和本地培训的医护人员供应。

 

若人手供应维持在目前的水平，成本肯定升得更快。短线的上策是引入外劳。长线则要加开医护学位。教育和培训方面，应扩大取录外地学生，尤其是护士。这三个情景见【表二】。就所需的资助增幅来说，这些估算偏向保守。

 

表二：医护人手与医管局开支不同增幅的得失

 

 

 

三个情景的医管局服务成本推算见【表二】，其中情景三近似现计划，亦即医科新生自2012年起每年由320人增至420人，同时引入个别外来医生。计划中护理科新生自2012年起每年由690人微增至720人，护士的供应将会继续紧张。

 

服务质素和供应将大降

 

关键是，政府能否负担这样大的开​​支增幅。为此不妨看看2012-2039年医管局开支占本地产值（GDP）的预测。这在2011年约占2.1%。

 

首先假设2003-11年的增长率直至2039年都维持不变，以预测直至2039的GDP。从2003-11年的GDP增长率看来，现有劳动力的生产效能已获充分发挥，且失业率亦相当低。除非积极吸纳高技能移民和海外港人回流，同时大量投资高等教育以培育下一代，未来劳动力的技能不会比目前的好得多。故此这个对增长率的估计是过于乐观的。

 

GDP的长线预测对人口的年龄分布十分敏感。在工作​​年龄以上和以下的人口比重愈大，可以工作的人口也就愈少。我因此借助2003-11年人均劳动力的实质GDP增长率，希望推算出比较稳定的2039年实质GDP。 【表三】是实质GDP的年均增长率、全港人口平均实质GDP、工作人口平均实质GDP、以及不同时期各年龄组别的人口，以供比对。

 

表三：实质GDP与人口（年均成长%）

 

	1961-1997年	1997-2003年	2003-2011年	2011-2039年
实质GDP	7.5	1.6	5.0	4.2
全港人口平均实质GDP	5.4	0.9	4.4	3.3
工作人口平均实质GDP	4.7	0.9	4.0	4.0
工作人口	2.7	0.7	1.0	0.1
年满65岁人口	5.4	2.9	2.1	3.5
全港人口	2.0	0.8	0.5	0.8

 

 

从【表三】可见以2003-11年工作人口平均实质GDP年均增长4.0%来推算2011-39年实质GDP的增长。有趣的是，2011-39年无论实质GDP还是人均实质GDP，增长率都低于2003-11年。原因是2011-39年的工作人口每年只微增0.1%，只及此前1.0%的一成。随着人口迅速老化，实质GDP，尤其是人均实质GDP今后的增长将会受损。

 

乐观地说，假设实质GDP今后年增4.2%，目前占实质GDP 2.1%的医管局「不变成本」开支到2039年将会下降至1.2%，相当于2009-11年的成本水平，除了弥补通胀和人口结构的变化，其余不变（见【图三】）。由于医护人手供应不足，服务的质素和供应将大幅下降。

 

人口老化令医疗需求大增

 

如果在高于「不变成本」水平每年增加资​​助，则服务的供应和质素或可有所改善。资助水平很视乎上述三种增添人手的情景，但医管局的开支必定与时俱增，差别只是快慢。到了2039年，视乎资助年增2%、4% 还是6%，占GDP的比重将会增至2.4%、4.8%或9.7%。

 

要竭止医疗成本比重的升势，治本之道是增加医护人员人手，。要在中短期内煞住服务质素和供给的跌势、回复2001╱02年度的服务水平，必须双管齐下，既增加对医管局的资助，同时引入外地医生。与我们同属城市经济的新加坡，全球有28个国家157间大学的医科毕业生获认可到当地执业。

 

医管局可按照医务委员会（Medical Council）审定的外地医学院名单招聘医生，甚或作有限度的注册。但个别申请则应由医管局处理，并非医务委员会事宜，切勿效法地政总署逐一个案审批改变土地用途申请，如此执行是为了限制供应。

 

外地其实不乏合资格的医生，包括不少在海外一流医学院毕业的港人。以规则为本（rule-based）的新加坡做法比较切合社会需要。但增加护士恐怕更难，需求增加快，又要能讲粤语，供应只怕赶不上，护理学院应考虑招收内地尤其是珠三角学生。

 

人口急速老化，令医疗服务需求大增，但服务大都透过公营部门提供，令政府的资助节节上升。反过来，工作人口增长缓慢，政府的收入长期来说并非那样充裕。在策略上有必要更为进取，加快工作人口的增长，尤其是医护人员。单靠培训赶不上需要，可参考新加坡的做法，引入医护人员作为「帮补」。这无疑会有争议，也必然有人反对，但只怕没有更好的选择。